Language Italiano CLUB ALPINO ITALIANO DOMANDA DI ISCRIZIONE Presso la Sezione di * Eventuale Sottosezione di adesione Cengio Sottosezione Savona "E. Billia" Valbormida (Cairo Montenotte) Il/la sottoscritto/a (di seguito “il minore”) Nome * Cognome * Data di nascita * . Giorno . Mese Anno C.F. * Sesso * Maschio Femmina Email * Telefono Cellulare * Indirizzo * N. Civ. * Localita/Fraz. CAP * Comune * Provincia * chiede di essere iscritto al Club Alpino Italiano in qualità di: * ORDINARIO (€ 16 annuali + tessera € 8 una tantum) FAMILIARE (€ 27 annuali + tessera € 8 una tantum - opzione selezionabile solo se presente almeno un socio ordinario con stesso indirizzo postale). JUNIORES (€ 27 annuali + tessera € 8 una tantum - soci tra i 18 e i 25 anni --> tesseramento del 2020 --> nati tra il 2002 e il 1995) Nome e Cognome del Socio Ordinario con stesso indirizzo di corrispondenza del socio familiare che si sta iscrivendo: Nome Cognome e dichiara di obbligarsi all’osservanza dello Statuto e dei Regolamenti sociali. Dichiara, inoltre, di non essere iscritto ad altra sezione del CAI per l'anno in corso e di non esserlo stato durante l'anno precedente. INTEGRAZIONE ASSICURATIVA A PAGAMENTO Il sottoscritto dichiara di aver preso visione delle condizioni assicurative sul sito internet www.cai.it al percorso Il CAI → L'associazione → Assicurazioni e pertanto dichiara di: * ADERIRE ai massimali della COMBINAZIONE B al costo di Euro 4,00 (caso morte € 110.000,00 / caso invalidità permanente € 160.000,00 / rimborso spese di cura € 2.400,00 con franchigia di € 200,00) NON ADERIRE ai massimali della COMBINAZIONE B e usufruire gratuitamente di quelli relativi alla combinazione A (caso morte € 55.000,00 / caso invalidità permanente € 80.000,00 / rimborso spese di cura € 2.000,00 con franchigia di € 200,00) / Giorno / Mese Anno Data CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il sottoscritto, ricevuta, letta e compresa l'informativa di cui all'art. 13 Reg 679/16 EU e preso atto dei diritti dell’interessato, ESPRIME IL PROPRIO CONSENSO al trattamento dei suoi dati personali per un tempo ultraventennale allo scopo esclusivo di poter eventualmente in futuro recuperare l'anzianità associativa * SI NO all’invio di Comunicazioni e/o Pubblicazioni istituzionali: (Rivista Montagna 360°) * SU CARTA NON SPEDIRE all'invio di Comunicazioni e/o Pubblicazioni non istituzionali quali: pubblicazioni della Sede Legale * Su carta Formato elettronico No pubblicazioni del Gruppo Regionale * Su carta Formato elettronico No pubblicazioni della Sezione di Appartenenza * Su carta Formato elettronico No Comunicazioni del Gruppo Regionale * Su carta Formato elettronico No Comunicazioni della Sede Legale * Su carta Formato elettronico No Comunicazioni della Sezione di appartenenza * Su carta Formato elettronico No / Giorno / Mese Anno Data CONFERMA Should be Empty: Now create your own JotForm - It's free! Create your own JotForm